Silver-Russell syndrome
疾病簡介
    撰文者:郭惠珍
(台大分醫所遺傳諮詢組研究生)
審閱者:胡務亮醫師
94.02.25.
94.02.25.

前言
在某醫學中心遺傳諮詢的門診中,與學生會談的對象為一疑似罹患Silver-Rusell Syndrome的小男孩與她的母親。

疾病簡介
一種罕見的先天性疾病,主要特徵為身材矮小,且通常在身體二側呈現左右不對稱。
Silver醫師於1953年,Russell醫師於1954年分別報告了一群子宮內生長遲滯( IUGR, intrauterine growth retardation )的兒童,這些患兒同時具有身材矮小、臉小呈三角形、低位耳、第五手指彎曲等特徵,此症於是命名為Silver -Russell syndrome。


Price等人於1999年建議將以下幾點列為診斷此症的標準:
1.出生時體重比平均值低2個標準差
2.出生後生長的體重及身高比平均值低2個標準差
3.成比例的身材矮小,骨齡發展遲緩
4.頭圍正常,常有偽水腦現象( pseudohydrocephalus )
5.典型的臉部特徵如寬顯的前額、小且三角形臉、下巴小窄
6.四肢長度不平衡
7.其他有助於診斷的特徵,如第五手指彎斜、併指、咖啡牛奶斑、二手臂長度較身高短

致病原因與病因學並不明瞭,認為與遺傳有關,致病基因目前尚不清楚。此症有多種遺傳模式,通常沒有家族史,普遍上均為家族中的單一案例。估計有7-10%的患者是因為第7對染色體母源單親二體症(maternal uniparental disomy),少於1%的患者在染色體17q25處有重組現象。此症的分子遺傳機制仍未明朗,幾個零星個案顯示可能和位於第七對染色體上7p11.2 - p12區域間一個GRB10 (human growth factor receptor-bound protein 10)的基因有關。

主要有下列三種遺傳模式:


1.兩個第七對染色體均來自於母親,即所謂的母源單親二體症(maternal uniparental disomy,簡稱UPD),大約10%的案例屬於這種遺傳模式。但絕大多數均為偶發性,幾乎所有案例均是家族中唯一的個案。

2.體染色體顯性遺傳,係成對染色體中二個基因任一個突變即會致病,若父母親任何一人患病,則子代不分性別有1/2的機會也會患病,1/2的機會則可以生出正常的子代。

3.體染色體隱性遺傳,係成對染色體中二個基因均突變才會致病,若父母親任何一人帶有此致病基因,則子代不分性別有1/2的機會也會帶有此突變基因,但不會患病,1/4可以生出正常的小孩,而有1/4的機會罹病。除此之外的個案則是多重原因所造成。在詢問家族史時必須包括父母及兄弟姊妹出生時的身高體重,若家族中均無其他人患病,則均屬偶發性。

門診案例基本資料
姓名:廖小明 性別:男 年齡:8m
身高:61.2 cm (<3%) 體重:5 kg (<3%) 頭圍:41 cm (10%)

家族譜


(為尊重個案隱私權,個案姓名皆以化名處理,其家族譜與故事內容已作更改 )


遺傳門診諮詢過程


1.
個案是由母親抱入門診求診並與學生進行初步的會談,個案現已8個月大,從外觀上看肢體有明顯兩邊不對稱的現象,
   尤其以左腳而言看上去就比右腳小得很多(左腳約大於右腳約1公分) ,而其兩手手指的第五小指也呈現了明顯向內彎
   曲的情形。

2.個案母親主訴現在令她感到最大的困擾就是餵奶的問題,因為個案吃的很少且進食的速度也相當緩慢(150ml milk/次)
  
,常常擔心他吃的不夠多。經醫師看診後建議媽媽可以採取多次餵食方式,不需勉強個案進食牛奶,況且現已成長至8
   個月大,嘗試吃米粉作為副食品的情形也已進展的不錯,在進食的過程中將副食品多樣化來輔助營養上之補充,鼓勵
   媽媽可以善加變化食物的種類,如此不僅可以減低個案對喝牛奶的恐懼,而且可以增進並協助其進食其他食物的好奇
   與興趣。

3.學生約與個案媽媽進行了20分鐘的會談,除了藉由初步會談了解個案目前的生長發育狀況,也嘗試在會談中建立此彼
   此的信任感。學生於是建議母親可以自行採簡易的方式,進行觀察並紀錄個案的生長發育情形,如用家用相機拍下個
   案兩側不對稱的肢體生長狀況,一方面作為自我檢視外,另一方面也可提供給醫師作為日後就醫時參考的依據。

4.學生也提及了其他類似此症的患童的狀況,經媽媽了解後希望能獲得其他患童與其家長的聯繫方式,學生將先取得其
   他病友與家長同意後再進行連絡。相信病友間的互相支持與鼓勵,將是個案與其母親日後重要的支持系統來源之ㄧ。

遺傳諮詢問題討論

1.
根據學生了解對於此症目前並無特殊治療法,通常只能給予症狀治療。治療主要係著重於身高與生長情況,需仔細地
   觀察與注意其生長的速率對照其生長曲線比例。對於身高方面,可考慮給予生長激素治療,但無法改善肢體長短不均
   的現象。在某醫院家醫科的門診中,學生曾接觸過幾位臨床上判斷疑似此症的患孩,年紀皆約2-3歲,巧的是看過的個
   案皆為女孩。其中有一位小朋友的親戚是位醫師,他自費由國外代回一種IGF-1噴劑給小姪女使用,經我幾次電話聯
   繫所得知的結果是,小朋友在使用3個月後身高雖無增高現象,但是食慾有改善且體重也增加些,父母親也考慮持續讓
   她繼續使用。學生查詢到一些文獻中指出,此症患孩在兒童期給予生長激素仍不易達到正常身高,成人後看起來幾近
   正常。而兒童期雖常纖瘦,體重不足,肌肉無力,發展遲緩,學習障礙,但青春期後漸改善,還是可以成為一個健康
   的人,但成人還是比一般人稍矮,至於身高到底多高也無詳細敘述,因為學生現在所見過的也只有兒童期的患孩,還
   未能有機會見到年紀大一點的患者,所以無法做一比較。至於是否所有離病的患者皆需接受生長激素的治療(需自費)
   ,我想這可能也還需視個案的家庭環境與條件,才會考慮使用。

2.
目前案母似乎已較可接納自己孩子與其他小孩有不一樣的地方,但對於其他家屬如父親或者哥哥的態度與看法,經過
   學生與其案母短暫的會談中則無法得知。所以學生也初步的透露了一些訊息讓案母暸解,並請她在適當的時機時必須
   與其他家人談一談。未來個案生長發展的過程中可能會遭遇到長短腳的問題,個案未來會面臨腳長不一的現象,而醫
   界的建議為下肢長短腳情形若超過3cm以上,則必須進行手術治療,否則會導致代償性的(即非原發性的)脊柱側彎。
   據學生所知初始的治療是可穿加高跟的鞋子改善,但年紀稍長時,下肢長度不一致的情形則可採骨延長術
   (distraction osteogenesis)或是生長板融合術(epiphysiodesis)
來進行矯正。

3.案母一直覺得個案進食的狀況不甚理想而感到十分困擾,當醫師建議添加副食品(如米粉)而不強迫個案非得餵食牛奶
   時,案母似乎鬆了一口氣,也很快地就認同了醫師的意見,學生則認為這是許多家長共同存在的一個問題,認為是吃
   的狀況不理想,所以才導致生長發育遲遲未見進展,忽略或刻意迴避了疾病存在的主要因素,倘若能採取「與之為
   鄰」作為面對與處理疾病的另一個選擇,效果會如何?在選擇「與之為鄰」的時候,是否已經多了一些空間,也就不
   會一直被想要控制或掌握進食牛奶的要求而侷限住,陷入退維谷的困境中。這正說明了個人「信念」的影響對其情
   感、行為方面的重要性。而目前就有一些研究指出「健康信念模式」的介入,對於疾病的影響有其深遠的影響力。
  
另需提醒的是患童在6個月~3歲間易發生空腹低血糖,倘若這期間若生病時,醫師與營養師建議應多吃與攝取足夠葡
   萄糖。患童的皮下脂肪較少,通常都胃口不佳而且比較瘦,所以長時間的治療例如動手術等,通常會有比較高的危險
   性,甚至產生急性低血糖。家長們必須在日常生活照護上,必須特別小心觀察且謹慎留意其身體變化。

4.若合併有顱顏異常現象,建議可於孩童時期經由小兒科的牙醫師進行治療,或是於成人時期施行牙齒矯正。而患孩在
   語言發展的階段時,發音也會受到一些限制,而無法掌握與發展出正確的發音,學生就曾與此症的患孩對話過,發現
   他們的說話的聲音都極其細微,而且有些音並不清晰難懂。所以對於某些較嚴重的唇顎裂或下顎過小的患者,應可建
   議應由一全方位的顱顏手術專家小組來進行相關的治療。同時必須小心地觀察是否有語言上說與聽的問題,若有任何
   遲緩現象,應儘快地求助於聽語方面的治療。

5.身體上任何的異常或身材較為矮小時,皆會造成孩童對自我身體形象的敏感,父母親對孩子的影響雖然終其一生都很
   重要,但是朋友與同儕間的互動,對孩童的影響會愈來愈重要。個案漸漸邁入兒童期時,將會逐漸發展出察覺與考慮
   別人觀點的能力,或許會因為身體外觀看起來明顯地與其他孩童不同,而受到排擠或譏笑,因此在某些時期裡,適當
   的心理諮商將有助於孩童的心理發展與成長。其社會接觸與社會支持的功能與能力,在增進健康與疾病康復中亦扮演
   著重要的角色。讓學生不禁想起羅慧夫顱顏基金會曾發起的一個愛的呼籲:醫學的目的在於幫助生命,彌補缺陷,給
   生命一個機會,生命會走出自己的路。也希望我們的社會愈來愈尊重生命,更包容生命。


參考資料
畢柳鶯著。醫步醫腳印。台北:聯經出版,(2003)
奧柏瑞.米藍斯基(Aubrey Milunsky)著;嚴愛鑫譯。別讓遺傳決定你的命運(Your Genetic Destiny)。台北:商周出版,(2002)。
Robert J. Sternberg著;陳億貞譯。普通心理學(Pathways To Psychology)。台北:雙葉出版, (2003)。
Lisa G. Shaffer, Noelle Agan, James D. Goldberg, David H. Ledbetter, John W. Longshore, and Suzanne B. Cassidy. "American College of Medical Genetics Statement on Diagnostic Testing for Uniparental Disomy". ACMC,3:206-211.
Patricia Gilbert. "The A-Z Reference Book of Syndromes and Inherited Disorder". Chapmam & Hall, UK. (1996)

台北榮總兒童醫學部臨床研究員---李妮鍾醫師.Russell-Silver syndrome. http://www.vghtpe.gov.tw/~ped/new_page_131.htm

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