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腎上腺皮促素抗性症候群
ACTH Resistance syndrome
罕病分類
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  彙整:郭惠珍
編審:簡穎秀醫師
95.09.29.
95.09.29.

病因:
腎上腺皮促素抗性症候群是由一群罕見的臨床特徵所組成之症候群,有時候腎上腺皮促素抗性可能是唯一單獨存在的臨床表徵,或者與其他特徵有關。其中包括家族性糖皮素缺乏症(familial glucocorticoid deficiency, FGD)Triple A症候群(Achalasia Addisonianism Alacrima syndrome)。

家族性糖皮素缺乏症患者,位於ACTH接受器(MC2-R)的位置已被確認有數個誤意突變(missense mutations),但並非全部的患者身上皆會有此突變的發生。Triple A症候群典型特徵為腎上腺缺失(adrenal insufficiency),賁門弛緩不能(achalasia)與淚液減少(alacrima)等三種組合,並伴隨著一些多變的神經學症狀。

遺傳模式:
為一體染色體隱性遺傳方式,不分性別,下一代每胎皆有1/4罹病的機率。

糖皮素缺乏症(glucocorticoid deficiency)

 
基因缺陷
染色體位置
患者比例
家族性糖皮素缺乏症第1(FGD1)
(familial glucocorticoid efficiency 1)
糖皮素缺乏症-1
(glucocorticoid deficiency-1, GCCD 1)
18 p11.2 (約25%)
家族性糖皮素缺乏症第2型(FGD2)
(familial glucocorticoid efficiency 2)
黑素皮質素-2接受器附屬蛋白
(melamcortin-2 receptor accessory protein, MRAP)
21q22.
家族性糖皮素缺乏症第3型(FGD3)
(familial glucocorticoid efficiency 3)
GCCD1 or MC2R基因缺陷 8P12.1-21.2  
其他類型糖皮素缺乏症
未知,但臨床表現極為相似。   (約50%)

罹病患童經病理學上評估後發現在腎上腺的小球區(zona glomerulosa)組織完整,但是腎上腺束狀區(zona fasciculata)與網狀區(zona reticularis)組織卻有明顯的萎縮現象。這些變化伴隨著有較低的血漿腎上腺皮質素(cortisol)濃度,因為腎上腺的束狀區(zona fasciculata)是分泌糖皮素(glucocorticoid)產生最主要的組織。

由於腎上腺皮促素(ACTH)由腦下腺分泌,主要功能在促進腎上腺皮質部合成與分泌皮質固醇(其中最主要為血清腎上腺皮質素cortisol),皮質固醇可進一步抑制腎上腺皮促素的分泌,形成一負回饋機制。因此當主管腦下腺分泌的下視丘(hypothalamus)功能障礙時,無法刺激腎上腺皮促素的分泌,因此血清腎上腺皮質素(cortisol)數值偏低,因而刺激腎上腺皮促素(ACTH)分泌,造成腎上腺皮促素(ACTH)數值上升的現象。因為腎上腺的小球區(zona glomerulosa)組織完整,所以礦物質皮質酮(mineralocorticoid)產生機制未被侵犯,意味著未受到影響。至於血漿中腎素(renin)與醛固酮(aldosterone)濃度皆在正常範圍內。


發生率

確實的發生率無法得知,為一罕見疾病,只有少數一些個案被報告過。從1959-1995年約有超過50個個案被報告過。此症發生率無法估計的原因是因為一些患者可能有周期性再發性低血糖或抽搐現象。


臨床特徵:
在生命早期,患者會有餵食上的問題,因為有慢性的唾液分泌,嘔吐與食慾不佳情形,導致一些患者產生體重不易增加的狀況。治療不適當時,就會產生糖皮素(glucocorticoid)缺乏現象,也會伴隨著頻繁性的低血糖癲癇發作。最終皮膚會產生色素過度沉著現象,這是因為腎上腺皮促素(ACTH)在皮膚的促黑素接受器(melanocyte-stimulating hormone,MSH)上產生作用而導致色素過度沉著現象,大多數患者一開始只以色素過度沉著來表現,這個現象對於臨床診斷也有很大的幫助。

治療:
低血糖(Hypoglycemia):
基本上應能立即診斷與治療低血糖的情形,患孩癲癇發作或是一重覆且週期性低血糖症狀,會引起腦部的損傷。何時
發生低血糖仍是未知,所以必須先建立一條靜脈輸液與收集5-10ml 含抗凝劑(heparin)的血液。當懷疑有低血糖現象
時,無需等待血液或血漿的葡萄糖試驗的結果,應需先給予靜脈輸液

糖皮素缺乏( Glucocorticoid deficiency):
補充糖皮素(glucocorticoids)不僅能避免腎上腺危象(adrenal crisis)的發生,而且也能使得患童有一正常的生長。

預後
此症患者終生會有腎上腺功能損失的現象,當腎上腺分泌過多的賀爾蒙時,會使得患者處於一腎上腺缺乏的風險中。如果患者在發病與壓力的狀態下,補充適量的糖皮素與重新調整使用的藥物,將可有一正常的生活。

Triple A症候群(Triple A syndrome, Achalasia Addisonianism Alacrima syndrome)

 

病因
此症候群的致病基因AAAS gene位於第12條染色體上12q13的位置,此症與腎上腺和神經學上的疾病有其相關性,並與遺傳模式為X性聯遺傳之腎上腺白質失養症的臨床症狀相類似。
 

典型特徵
腎上腺缺失(drenal insufficiency),賁門弛緩不能(achalasia)與淚液減少(alacrima)。
 

其他病徵
包括:心智遲緩(mental retardation),過度反射(hyperreflexia),視覺誘發電位檢查反應有損傷現象(impaired visual evoked potentials), 肌肉無力(muscle weakness), 異常出汗(abnormal sweating), 瞳孔大小不等(anisocoria)以及姿勢性低血壓(postural hypotension)等神經學上多變的症狀。
 

發生率
目前仍是未知
 

遺傳模式:
為一體染色體隱性遺傳方式,不分性別,下一代每胎皆有1/4罹病的機率。因為此症的臨床症狀多變,不易診斷,且可能導致由於腎上腺危象(adrenal crisis)或無法解釋的兒童期死亡,因此實際發生率難以評估。
 

治療
1.糖皮素缺乏(glucocorticoid deficiency)補充糖皮素並避免腎上腺危象(adrenal crisis)發生,若懷疑患者發生腎上腺缺失(adrenal insufficiency)現象時,應立即補充大量糖皮素,並密切注意身體狀況,否則可能導致腎上腺危象。在補充糖皮素的同時也需密切監測生長發育的狀況,否則過度補充糖皮素可能會阻礙正常的生長。

2.賁門弛緩不能(achalasia):當有賁門弛緩不能症狀時,最好的治療方針就是以外科手術來進行矯正。術後需注意觀察患者有無因為胃、食道逆流或吸入性肺炎的緣故而導致的肺部併發症,若產生以上症狀,必需另外給予降低胃酸的治療。

3.淚液減少(alacrima):患童需要經常使用人工淚液來改善,也需於每年接受眼科的專業評估。

 

參考資料:
1.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10698592&dopt=Abstract
2.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=202200
3.http://www.emedicine.com/ped/topic747.htm
4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?cmd=entry&id=231550
5.http://www.emedicine.com/ped/topic71.htm